Modulo richiesta per sottoporsi alla somministrazione del vaccino Covid 19

    Il/La Sottoscritto/a:

    C.F.: [cf CF]

    data di nascita:

    luogo di nascita:

    indirizzo di posta elettronica

    in qualità di:

    di essere sottoposto alla somministrazione del vaccino Covid 19, in data 13/12/2021, presso il centro vaccinale occasionale, allestito dall'ASP di Palermo, nella Sala mostre della Residenza Universitaria San Saverio, via Giovanni Di Cristina n. 7, Palermo

    INFORMATIVA AI SENSI DELL'ART. 13 DEL D. LGS. 30.12.2003 N. 196. I Dati personali da Lei fomiti saranno trattati anche con strumenti informatici per finalità connesse per prenotarsi per la somministrazione del vaccino Covid 19, in data 13/12/2021, presso il centro vaccinale occasionale, allestito dall'ASP di Palermo, nella Sala mostre della Residenza Universitaria San Saverio, via Giovanni Di Cristina n. 7, Palermo. Il conferimento dei dati è essenziale per le finalità suddette e pertanto l'eventuale rifiuto comporterà l’impossibilità di dar corso alla richiesta. I Suoi dati potranno essere comunicati all'ASP di Palermo. Potrete accedere alle informazioni in nostro possesso ed esercitare i diritti di cui all'art. 7 del D.Lgs. n. 196/2003 (aggiornamento, rettifica, integrazione, cancellazione, trasformazione o blocco dei dati trattati in violazione di legge, opposizione al trattamento dei dati, ecc.) inviando una richiesta scritta.

    Letta la presente informativa, acconsento al trattamento dei miei dati secondo quanto indicato

    Palermo il

    Firmato:

    Link alla modulistica che i vaccinandi dovranno compilare, sottoscrivere e consegnare in sede vaccinale: Modulistica